在宅療養者の医療材料提供について（固い……） その１

先日の通院時、小児科看護師長より、
ほのさん「物品」についての説明があった。

「物品」とは、ほのさんの在宅生活に必要な、
衛生材料のことで、毎月1回の通院時に、
病院からもらって、帰ってくるものだ。

その衛生材料の内容が変わり、
病院の管理の仕方が、「小児科」は小児科、
といった科ごとの管理ではなく、
院内統一に変更になるということらしい。

これまでは、外来診察が終わると、
小児科において。決められた物品を受け取る際に、
これは今回はいらない、とか、
これを追加して欲しい、
などと相談しながら、
その場で調整してもらっていた。

だが、この4月からの変更において、
採用する物品などを院内全ての科において統一するため、
増減なども、小児科だけの裁量では行えなくなるということ。

そして、具体的に、ほのさんに関係する衛生材料の変更は、
大きく、３つ。



①　気管切開部に使用する、滅菌Yガーゼの支給中止
⇒　希望者には無滅菌のガーゼを支給

②　気管吸引用の蒸留水の支給中止
⇒　水道水を用いる

③　吸引ようのカテーテルの本数削減
⇒　現状、口・鼻用（30本/月）と気管用（30本/月）
変更後、口・鼻用と気管用あわせて　30本/月


①について
創傷に関する現在の考え方では、ガーゼは用いない方向が最先端。
大人ではすでにガーゼを使用しないのが一般的。
ただし、子どもの場合、リークの問題などもあり個人差もあるので、
無滅菌のガーゼを支給。
これまでと同様の滅菌Yガーゼを希望する場合は、自費購入。

②について
一旦開封した蒸留水を、何日も使用するより、
頻回に洗浄して取り替える水道水の方が、より衛生的。

③気管に使用したカテーテルを、翌日、口・鼻にまわして使用



今後、事務のほうからも説明があるとの事だったので、
師長からは、変更の内容を、とりあえず聞いておこう、と思った。

の、だが。

帰ってから、よくよく考えて、
納得のいかないこと、多々。

ただし、かあさん自身も勉強不足のため、要リサーチ。

今回の説明で、ひっかかったこと。
削減ではなく、「標準化」である、と繰り返されたこと。

確かに、ほのさん退院後、
退院時に決定した物品の数そのものを見直そうということも無く、
あくまで、かあさんの判断で、
今回はいらない、今回はいる……
という微調整のみで行ってきており、
蒸留水などについて言えば、
もらう時に、一気にダンボールでもらって、
部屋が倉庫化し、
それがなくなった頃、また貰う……というような感じで。

そのほかのものでも、
これはこんなにいらんのだけども……というものもいくつかあり、
大丈夫なのか、このどんぶり勘定、
と心配にもなっていたから、
無駄をはぶくことには、おおいに賛成。

病院の経営も、どこだって厳しいことも、知っているから。

だけど。

Yガーゼの説明を聞いてもわかるように、
小児の特性をわかっていながら、
「標準化」する、
つまり、使用しない大人の方にあわせる、わけで。

それを思うと、
経済性重視としか思えないし、
これまで「滅菌」だったものを「無滅菌」というのにも
必要以上の抵抗が生まれ。



そもそも、ほのさんの医療費にかかる請求は、
どうなってるんだ、という話。


ほのさんには、「在宅療養指導管理料」が算定されている。

「在宅療養指導管理料」とは……
医学管理のもと、それぞれの在宅療養の方法、注意点、
緊急時の措置等に関する指導を行い、
併せて必要な衛生材料、保健医療材料を支給した場合に算定。

ほのさんは、人工呼吸器を使用しているから、
（１点10円　月1回算定）
在宅人工呼吸指導管理料　　　2800点　


そして、在宅療養指導管理材料加算というものも。
（管理料は重複算定不可だが、加算は可能……なハズ）
（1点10円　月1回算定）
人工呼吸器加算　（陽圧式）　　　　　　　　6840点
酸素濃縮器加算　　　　　　　　　　　　　　4000点
気管切開患者用人工鼻加算　　　　　　　　　1500点
在宅成分栄養経管栄養法用栄養管セット加算　2000点


単純計算して、17140点　×　10円　=　17万1400円（1ヶ月）
かかっている、計算になる（ヒョエ～、まじで。）

かあさんの見積もりがあっていれば、の話だが、
この17万1400円で、
ほのさんの衛生材料と、医療機器のレンタル代がまかなわれる、
というシステム（理論上）でしょう。

しかし、医療材料の種類や量に関しては、
診療報酬上、明確な規定や基準が無く、
「必要かつ十分な量」に対する判断は、
各医師、医療機関に委ねられているのが、実際のところ。




ほのさんの支給されているそれぞれの衛生材料が、
単価いくらなのか、
レンタルしている医療機器のレンタル代がいくらなのか、
わからないから、なんとも言えないけれど、
これまで支給されていた分と、レンタル代を合わせても、
この診療報酬をオーバーするとは考えにくい。

でも、無駄を省くことは必要なことであるから、
これまでよりも支給量が減るならば、
衛生材料費は確実に削減されるわけだから、
欲しい「もの」が支給してもらえない、ということには、
合点がいかない。


一方、病院の経営を考えたならば、
この診療報酬額の10割を、療養者の衛生材料費や医療機器レンタル代に
あてられるはずもなく、
いかに無駄を省いて、かつ必要十分な支給をするか、
というところなのだろうが。



なにはともあれ、
かあさんが、診療報酬や提供の仕組みを理解して、
無駄が無く、ほのさんに必要十分な、
医療材料の内容、数量を考えられるように、
リサーチは、つづく……。



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